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运用SQL语句查找医院“分解住院”问题

  近期,宜春市审计局组织专门力量,加强数据比对分析,查找医保基金管理漏洞,查出宜春市某医院利用“分解住院”手法,恶意套取医保基金,加重患者负担问题。

  “分解住院”是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下,为病人办理多次出院、住院手续以规避医疗保险的最高限额。医保部门对医院治疗一般会有最高限额规定,病人住院支出超过最高限额的部分医保部门不予报销,这部分费用需要医院来承担。这种做法很大程度上防止了定点医疗机构滥用药、用贵药等状况,但部分医院不愿意承担这笔费用,于是就想出“分解住院”的办法来规避这笔额外费用带给医院的压力。

  “分解住院”一般有两个特征:一是病人有连续多次住院记录,二是病人多次住院之间的间隔时间短,我局审计人员根据以上特征采取以下计算机审计方法对数据进行检索、以查找判断“分解住院”行为。

  一是在医院住院信息系统中提取《住院病人信息表》,其中包括住院号、病人姓名、身份证号、工作单位、费用类别(包括自费、各级医保等)、入院日期、出院日期、入院科室等字段

  二是生成医保病人的住院信息表,筛选时将自费病人数据剔除,同时剔除重复数据,命名为《医保患者住院信息表》。

  Sql语句如下:select distinct 住院号,病人姓名,身份证号,入院日期 into 医保患者住院信息表 from dbo.住院病人信息 where 费用类别 not like ‘自费’。

  三是通过《医保患者住院信息表》筛选重复住院病人信息。利用字段“住院号”或“身份证号”进行分组汇总筛选,将重复10次以上的数据选出(根据实际审计情况,我们可以选择重复n次以上的数据),命名为《重复住院病人信息表》。

  Sql语句如下:select distinct 住院号,病人姓名,count(*) 住院次数 into 重复住院病人信息表 from dbo.医保患者住院信息表 group by 住院号,病人姓名having count(*)>=10

  四是将筛选出来的数据与原有表格进行关联,得出重复住院病人的住院明细信息,并按照病人姓名、入院日期进行排序,命名为《重复住院信息表》。

  Sql语句如下:select b.* into 重复住院信息表 from 重复住院病人信息表 a join dbo.住院病人信息 b on a.住院号=b.住院号 order by b.住院号,b.病人姓名,b.入院日期 

  五是对《重复住院信息表》产生的数据进行分析,判断是否符合“分解住院”特征,并延伸医院核实,查阅患者档案等资料最终发现该医院存在“分解住院”的问题。

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